La spalla del lanciatore è una patologia da sovraccarico funzionale tipica del giovane atleta “overhead”, ossia lo sportivo che pratica pallavolo, pallanuoto, tennis, nuoto etc. Tali discipline presentano gesti atletici caratterizzati dalla ricerca di un movimento forzato e ripetuto di abduzione e rotazione esterna dell’arto superiore (al di sopra del capo).
Al fine di aumentare la gittata e la potenza del lancio l’atleta spinge sempre più l’arto superiore a tali gradi di movimento. La ripetizione del gesto, condotto spesso in condizioni posturali scorrette, determina una serie di fenomeni adattativi nella spalla dovuti primariamente alla continua sollecitazione della capsula articolare sia anteriore che posteriore, con progressiva evoluzione al cedimento della capsula anteriore da ”sfiancamento” ed una ipertrofia della capsula posteriore. Ciò comporta nel tempo un interessamento dei legamenti, dei tendini della cuffia dei rotatori e del labbro glenoideo dovuti ai continui microtraumatismi intra-articolari tipici di tale gesto atletico.
Queste alterazioni anatomo-patologiche sono connesse ad anomalie del normale movimento, fisiologia e cinetica della scapola, che a loro volta sono sempre collegate ad una corretta gestione generale della postura partendo dal rachide in toto e dagli arti inferiori.
Le lesioni che si verificano sono prevalentemente a carico del capo lungo del bicipite (specialmente a livello della sua inserzione glenoidea) o della cuffia dei rotatori (in particolare del versante articolare del sovraspinato e dell’infraspinato, ma possono condurre anche all’instabilità della spalla da lesione del cercine glenoideo. L’evoluzione del danno fibrocartilagineo può produrre dei veri e propri distacchi come la SLAP lesion (lesione del cercine glenoideo sovraequatoriale e del tendine del capo lungo del bicipite omerale)con eventuale presenza di cisti paralabrali che possono determinare sintomi da compressione del nervo sovrascapolare.
La spalla dell’atleta
Sintomatologia
Il sintomo principale è il dolore e non un’instabilità franca dell’articolazione gleno-omerale. E’ evocato dall’uso del braccio affetto ed in particolare si localizza diversamente a seconda della fase del lancio in cui si manifesta. Avviene nella fase di caricamento, quando l’arto superiore è oltre il capo, è verosimilmente coinvolto il capo lungo del bicipite e si localizza generalmente sulla faccia anteriore della spalla irradiandosi lungo il braccio. Quando invece avviene prevalentemente nella fase di rilascio è dovuto all’interessamento del versante articolare dei tendini del sovraspinato e dell’ infraspinato ed è percepito come interno alla spalla e localizzato in sede posteriore.
A volte il paziente riferisce una sensazione di “blocco” articolare nei movimenti di abduzione ed elevazione.
L’atleta tipicamente presenta una serie di alterazioni del gesto tecnico:
- Necessità di un maggior riscaldamento
- Riduzione della velocità di lancio
- Perdita del controllo
- Riduzione delle performance
La regressione dei sintomi diventa sempre più lenta con il passare del tempo ed il ripetersi degli episodi dolorosi fino a configurare il quadro di “dead arm” (braccio morto) caratterizzato da un dolore acuto o “paralizzante” quando la spalla viene forzata in una posizione di massima rotazione esterna ed elevazione. Il paziente non è più in grado di eseguire un movimento di lancio con l’adeguato controllo e la velocità a causa di dolore e intorpidimento.
Diagnosi
L’anamnesi, l’età del paziente, il tipo di attività e la positività ad alcuni test fanno sospettare la patologia allo specialista ortopedico.
L’esame obiettivo mette in evidenza i segni di conflitto interno: in questi casi, la sintomatologia da conflitto è secondaria al lavoro eccentrico con conseguente “esaurimento” della cuffia dei rotatori. Ovviamente andranno ricercati i segni suggestivi per lesioni della cuffia dei rotatori.
Alcuni segni clinici possono aiutare nella diagnosi, come l’ipertrofia dell’arto dominante, il deficit di rotazione interna, l’aumento della rotazione esterna, la differenza tra forza eccentrica e concentrica.
E’ fondamentale ricercare la presenza della discinesia scapolare. Il clinico osserverà la presenza della prominenza dei bordi inferiore o mediale della scapola sia in posizione statica sia una sua accentuazione durante i movimenti di flessione anteriore, scrollamento delle spalle o quando l’arto superiore viene riportato in posizione di riposo.
In rari casi l’esame obiettivo può mostrare inoltre i segni di una instabilità con apprensione e sensazione di sublussazione in abduzione ed extrarotazione.
Lo studio radiografico standard rivela il quadro anatomico e consente di escludere lesioni di altra natura.
L’indagine strumentale di scelta nello studio di questi atleti è rappresentata dalla risonanza magnetica, integrata dalla somministrazione intra-articolare di mezzo di contrasto paramagnetico (artro-RMN) ed effettuata con strumento ad alta risoluzione, che consente di rilevare detensioni capsulo-legamentose, fissurazioni del labbro glenoideo e possibili lesioni dell’ancora bicipitale (SLAP), talvolta alterazioni di segnale a livello subacromiale o a carico della cuffia dei rotatori.
Voluminosa cisti paralabrale (A). Lesione parziale articolare del sovraspinato (B).
La freccia evidenzia fissurazione del labbro glenoideo anteriore in sede sovra equatoriale.
Trattamento
Il trattamento iniziale è di tipo conservativo, ovvero riduzione dell’attività, trattamento farmacologica del dolore e kinesi specifica mirata a correggere la meccanica del movimento.
Risulta fondamentale quindi la riabilitazione gestita da un fisioterapista dedicato, partendo da un inquadramento posturale e da una accurata analisi del gesto. l’obiettivo è quello di riguadagnare il normale arco di rotazione della spalla mediante esercizi di stretching e di correggere la discinesia scapolare a cui si va incontro nel progredire della patologia, enfatizzando sia la corretta meccanica del gesto atletico sia il rinforzo muscolare selettivo della spalla stessa. E’ importante ripristinare la normale posizione della scapola (ovvero inclinazione posteriore, rotazione esterna ed elevazione verso l’alto), fondamentale per il funzionamento ottimale scapolo-toracico e scapolo-omerale. Gli esercizi di core-stability aiutano a migliorare il controllo del movimento scapolare in 3 dimensioni e questo è ottenuto attraverso un protocollo riabilitativo coinvolgente anche i muscoli dell’arto inferiore e del tronco.
Nella maggior parte dei casi la patologia si risolve con il trattamento conservativo ma laddove non risulti efficace trova la sua indicazione il trattamento chirurgico in artroscopia per la riparazione delle lesioni a carico del labbro glenoideo, dell’ancora bicipitale e, se presenti, della cuffia dei rotatori. Esso sarà ovviamente seguito da un accurato programma di riabilitazione.
In figura A viene mostrato il risultato finale della riparazione di una lesione dell’ancora bicipitale (o SLAP).
In figura B viene indicata una lesione parziale articolare (PASTA) del sovraspinato, che frequentemente si osserva in questi tipi di atleti.